¿Qué es una historia clínica y por qué la necesitamos?

Para el médico: Un historial médico es esencialmente un resumen detallado de los diagnósticos, tratamientos, medicamentos y resultados de pruebas de una persona (paciente). Cada persona tiene un historial médico único, que documenta la información más importante sobre su salud que puede ser decisiva tanto para el diagnóstico como para las decisiones de tratamiento futuros. Las historias clínicas son una herramienta indispensable en el sistema sanitario porque permiten a los profesionales de la salud elaborar diagnósticos precisos y exactos. Esto se logra a través de un conocimiento profundo del paciente, por medio de la información contenida en la historia. También ayudan a facilitar la comunicación entre médicos y otros profesionales sanitarios que puedan estar implicados en la atención del paciente (como personal de enfermería), garantizando de este modo que todos tengan acceso a la información pertinente y estén al día de cualquier cambio o actualización.

Para el paciente: Disponer de historiales médicos relevantes ayuda a mejorar las conversaciones entre usted y su médico, ya que cada uno puede preguntar aquellas cosas que le generan dudas. El paciente además, puede llevar consigo su información y brindársela a otro doctor para obtener una segunda opinión en caso de duda.

Seguro te preguntarás ahora Y, ¿Cómo se hace? ¿Cuáles son las partes de una historia clínica? Eso es lo que vamos a explicar a continuación:

Partes de la historia clínica

1. Identificación y datos del paciente

La primera sección es la Identificación y datos del paciente, en la cual se debe registrar la información personal del mismo, incluyendo su nombre completo, DNI, edad; entre otros.

2. Motivo de la consulta

En el motivo de la consulta, se describen las razones por las cuales el paciente está acudiendo a la cita médica, así como los síntomas y malestares que este presenta. También se debe especificar la parte del cuerpo afectada y cualquier tratamiento previo.

3. Anamnesis

La siguiente sección es la Enfermedad actual, que es de suma importancia ya que se describen los síntomas presentados por el paciente en orden cronológico. El relato tiene que estar bien preparado, separado por párrafos y ser fácil de entender.

4. Antecedentes médicos del paciente

Es el historial de su salud. Se organiza dependiendo de la naturaleza de los mismos:

• Antecedentes patológicos: Esta sección de la historia clínica incluye información sobre la historia de salud del paciente, incluyendo cualquier afección médica previa, operaciones o traumatismos que hayan experimentado en el pasado.

• Antecedentes gineco-obstétricos (solo mujeres): Menciona embarazos, períodos menstruales, anticonceptivos, entre otros.

• Antecedentes personales: Hábitos del paciente. Bebidas que toma, si es adicto al alcohol o bebe en reuniones sociales moderadamente. Si es fumador. Asimismo, debe incluir su rutina de alimentación. Comprende toda información sobre las condiciones socioeconómicas del paciente. Describe dónde vive, en qué condiciones se encuentra el techo, piso, paredes. Con cuántas personas vive. En ella hay que exponer todas las condiciones socio-sanitarias que puedan representar un riesgo para la salud del paciente.

• Medicamento: Esta sección incluye información sobre los medicamentos que el paciente está tomando actualmente, así como cualquier medicamento que hayan tomado en el pasado.

• Alergias: En esta sección se detallan las alergias que el paciente experimenta actualmente, incluyendo cualquier reacción alérgica anterior que haya experimentado.

• Antecedentes familiares: En esta sección se detalla la historia médica de la familia del paciente, incluyendo cualquier afección médica que hayan experimentado familiares cercanos. Esta información puede ayudar al médico a determinar si hay un factor hereditario que pueda estar contribuyendo a la enfermedad del paciente.

5. Inmunizaciones

En esta sección se incluyen las vacunas que el paciente ha recibido. Además, el personal médico debe agregar los resultados de los estudios complementarios realizados para apoyar el diagnóstico del paciente, como exámenes de laboratorio, electrocardiogramas, pruebas de imágenes como radiografías o estudios especiales por patologías. También se debe incluir el esquema de vacunación y la ficha de vacunas del paciente.

6. Tratamiento

El plan de tratamiento es el conjunto de acciones farmacológicas, quirúrgicas o mecánicas que el personal médico considera viables para lograr la sanación y curación del paciente, o para aliviar sus síntomas.

¿Cómo digitalizar la historia clínica?

La tecnología digital ha revolucionado el sector médico, haciendo posible almacenar y transferir los historiales de los pacientes con más facilidad y rapidez que nunca. La mayoría de los consultorios utilizan programas informáticos de historias clínicas electrónicas (HCE), que proporcionan un repositorio seguro de información al que puede acceder fácilmente el personal autorizado. Los historiales digitalizados permiten disponer de datos importantes en cualquier lugar del mundo. Está claro que las ventajas a largo plazo que ofrece la digitalización de historiales médicos superan con creces los costos, por lo que vale la pena tenerla en cuenta en cualquier consulta sanitaria moderna. 

¿Qué alternativas tengo?

Doctoc Health es una historia clínica electrónica 100% peruana, desarrollada por médicos para médicos. Con Doctoc los doctores no solo tienen acceso a la historia clínica, que incluye un CIE-10, vademecum y envío de recetas digitales por WhatsApp o mail; también tienen acceso a un módulo de agenda y un módulo de finanzas. Este último permite al médico manejar sus ingresos, gastos, y el destino de ambos. Doctoc, por ende, es una herramienta muy completa para el profesional de la salud que lo ayudará a ser más eficiente y poder así, dedicarle más tiempo a la persona más importante durante una consulta médica: el paciente.